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2015年5月医疗质量安全检查情况通报

编辑: 来源: 发布时间:2017年03月13日 点击数:161 字号:【

2015年5月医疗质量安全检查情况通报

 

一、医院相关医疗指标统计情况

1、门诊人次19112人;入院病人681人;出院病人692人。

2、出院病历692份。其中:甲级病历638份,乙级病历11份,不计分病历43份。甲级病历率98.3%。

3、入院三日确诊率91.56%;入出院诊断符合率99.54% ;危重病人抢救成功率96%;治愈好转率97.9%;病床使用率112.14%;平均住院日20日。

4、医技检查报告单合格率99.5%。

5、医技申请单检查合格率95.25%。

6、开展康复理疗17400人次。

7、中医治疗率90.16%。

8、开展临床路径13种,进入路径71例。

9、开展院内会诊41次,外院会诊3次。

二、出院病历评审情况

1、本月甲级病历率为98.3%。乙级病历11份,其中:内1科151578,主管医生银旭(王多德);外科3份152555、152875、152920,主管医生赵寿国(滕志勇)、贺亚平、王积庆;妇科3份153383、153105、152891,主管医生倪永妍、柴晓芳、柴晓芳;骨科1份152965,主管医生李国帅(吴志忠);康复中心1份153182,主管医生刘淑珍(张国忠);重症医学科1份153261,主管医生刘彬。

2、出院病历中存在的问题:①个别病案首页有空项或填写不正确,如:联系人信息或中、西医诊断选择不当、病理诊断或药物过敏等等;②中医辨病辨证依据错误或有缺陷;③缺与主要诊断相关的辅助检查;④诊疗计划中理法方药不合理或与医嘱不一致;⑤病程记录中医理法方药分析但无医嘱或有理法方药但与医嘱不一致,病程中未反映更改医嘱的理由,重要的病情变化无记录;⑥缺转入记录;⑦术前疑难病例讨论记录中缺中医内容;⑧术前小结和手术记录有缺陷;⑨缺有创诊疗操作记录;⑩住院病人和手术知情同意书中缺患方签名;⑾已输血者缺输血三项检查或输血知情同意书中缺输血检查内容;⑿专病病历中缺康复评定。

三、运行病历检查情况

内一科:部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

内二科:个别病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

内三科:部分病历上级医师查房无方、药、方解。

外科、康复科:部分病历首次病程记录理、法、方药不一致,个别重要医嘱在病程中无记载。

骨科:部分病历首次病程记录理、法、方、药不一致,部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

妇科:病历全部及时完成。

肛肠科:病历全部及时完成,个别病历首次病程记录理、法、方、药不一致。

康复中心:部分病程记录未及时记录,部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

儿科:部分病历病程中外敷中药无方解。

四、重点专科工作情况

1、本月康复理疗17400人次。

2、专科专病出院病历119份,其中腰痛病35份;中风病60份;痹病10份;面瘫病14份。

3、10份专病病历中缺康复评定。

五、医疗安全情况

    本月各科未发生医疗纠纷和事故。

六、整改措施

   1、认真填写病案首页信息,完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。

   2、规范记录入院病历中的患者信息,不得缺项,如外科、康复中心病历中缺吸烟史。

   3、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查,不得缺少,合理检查才能使诊断正确,治疗规范,避免误诊、误治。(康复中心、血液净化科等医生要严格遵守。)

4、认真落实各项医疗核心制度,规范三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、输血制度等,充实上级医师查房内容尤其是中医理法方药及方义的分析。病程记录患者的真实情况、处方用量要与医嘱相一致。

5、手术科室医生要认真书写手术记录中的每一项内容,防范医疗纠纷。

6、加强医患沟通,认真落实各项告知签字制度,预防医疗纠纷发生。

7、加强对专病病种的管理,落实相关制度,规范专病病历。如:缺康复评定和计划。

 

 

 

                                              武威市中医院医务科 质控科

2015年6月25日

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